职务职称

所在部门

最高学历、学位

最高学历获得时间

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专业

联系电话

实践锻炼地点

起始时间

结束时间

考核情况

（分年度填写）

（考核年度及考核结果）

近几年表现情况

（包括政治思想、教育教学、科研服务等方面情况）

实践锻炼单位情况简介

实践锻炼计划

（包括实践锻炼目的、内容、具体安排、预期成果以及返校后规划等。）

实践锻炼任务

（通过实践锻炼具体完成的任务目标，技术转化、论文、课题等）

申请人签字：                年   月  日

教研室意见

   签字（盖章）：            年    月   日